[별지 3호] 입주신청서

입 주 신 청 서

접수번호	전담기관 작성	입주 희망캠프				□ 초지 □ 한양 □ 서울예대
기 업 명	예비창업자 미기재	사업자등록번호
창업일 (사업자등록증기준)	예비창업자 미기재	법인등록번호
대 표 자 (생년월일)	홍 길 동 (남, 여) (1980.00.00)	주 소		(우편번호) 주소 (Tel) (e-mai)l
소 재 지(업체)	(우편번호) 주소 (Tel) (Fax)
창업구분	□ 창업 ( 년차)	업종/업태					인증관련	□ 벤처기업 □ 이노비즈
종업원수	명 (남: , 여: )	입주 희망시기			년 월		창업 예정시기 (예비창업자 해당)	년 월
주요사업 (주요제품)	간략하게 작성
(재)경기테크노파크 청년큐브 입주를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) : (서명 또는 인)
첨 부 1. 사업계획서 1부.(양식) 2. 표준재무제표증명(최근2년간 재무제표) 및 지방세ㆍ국세 완납증명서 각 1부. 3. 사업자등록증 및 법인등기부등본 각1부.			4. 벤처기업확인서, 기업인증서 및 유망중소기업증명원 각 1부. 5. 추천서(국ㆍ공립연구기관장, 기업지원기관장, 대학총ㆍ학장에 한한다.) 1부. 6. 기타관련서류(지적재산권, 규격인증서 등) 각1부

※ 원본1부 제출, 첨부서류 중 4∼6번 서류는 해당자만 제출

※ 사업계획서는 별첨 서식에 의거 작성하되, 신청업체의 사업계획이나 실적에 따라 매수, 줄, 칸 등을 조정하여 사용[별지 4호] 사업계획서

사 업 계 획 서

1. 회사개요

가. 업체현황

나. 주요인력

다. 주주현황

라. 금융거래현황

마. 사업실적

바. 투자유치 내역

사. 정책자금 수혜현황

2. 대표자 및 개발책임자 이력

가. 대표자 이력사항

나. 대표자 연구실적

다. 개발책임자 이력사항

3. 세부사업계획

가. 사업계획

나. 추진일정

다. 자금조달 계획

라. 인력확보 계획

마. 상품화 계획

4. 그 밖의 참고사항

※ 위 사항에 대하여 상세히 작성해 주시고, 해당없는 부분은 빼고 제출하여 주시기 바랍니다.

주) 실적은 최근 2년간의 실적, 계획은 향후 2년간의 계획을 기재한다.

사 업 계 획 서

작성일자 :     .     .    .

1. 회사개요

가. 업체현황

기 업 명			대 표 자
설 립 일			사업자등록번호
주소	본 사			전화( )	소유구분(자가, 임차)
	사업장			전화( )	소유구분(자가, 임차)
업종(주제품)			종업원	명(상시 , 일용 )
자 본 금			관련회사
연혁	년 월
	년 월
	년 월

주) 1. 연혁은 자본증감, 대표자변경, 상호변경 등 주요 변동사항을 기재함

2. 우대기업 증빙서류 제출

나. 주요인력

직 위		성 명	대표자 관 계	최 종 학 력 (전공ㆍ학위)	주 요 경 력	특이사항
경영진
기술인력
관리인력

주) 경영진은 의사결정권을 가진자중 과장급이상, 기술인력은 연구개발인력을 말함

다. 주주현황

										총주식수	주
(2000년 월 일 현재)										액 면 가	원
주 주 명		보 유 주식수		금 액 (백만원)		지분율 (%)		주 식 취득일		대 주 주 와의관계		특기사항
계						100%

주) 보유주식수 및 금액은 법인기업의 경우에는 법인등기 자료에 근거하여 기재하고, 개인 또는 예비    창업자의 경우는 각 개인간의 출자비율에 따라 기재함

라. 금융거래현황

(단위 : 백만원)

대출기관	운전/시설자금	대 출 금 액	대출금리	대출기한	담보제공 내용 등
계

마. 사업실적

부설 연구소	승 인 일		병역특례 업체지정	지정일
	연구인력	명		근무인력
매 출 액	전년 실적	백만원	수출액	전년 실적	백만원
	금년 계획	백만원		금년 계획	백만원
부채비율	‘23년( 백만원), % / ’22년 ( 백만원), %
재무 건전성	매출증가율 (전년대비%)	‘23년( 백만원), % / ’22년 ( 백만원), %
	영업이익 (전년대비%)	‘23년( 백만원), % / ’22년 ( 백만원), %
	고용창출 (전년대비%)	‘23년( 명), % / ’22년 ( 명), %
인증서 보유현황	종류(명칭)	내용		일자	인증기관
지적 재산권	종류(명칭)	내용		일자	인증기관
수상실적

주) 1. 부설연구소는 한국산업기술진흥협회에서 승인한 연구소

2. 인증서 및 지적재산권 관련증빙 자료 제출(ex. 이노비즈, 메인비즈, NEP ,NET, GS 및 특허, 실용신안, 디자인, 상표, 프로그램등록 등)

3. 수상실적 증빙서류 제출(입주신청일로부터 3년 이내 수상실적)

바. 투자유치 내역

(단위 : 백만원)

내 역	투자일자	투자유치액	투자회사 (투자자)	비고
예) 엔젤(주식 또는 현금)			00은행
주식증자 등

사. 정책자금 수혜현황

(단위 : 백만원)

구 분	사업명	과제명	지원기관	금액	신청일	선정일	진행현황
정책자금
신용보증
기타

2. 대표자 및 개발책임자 이력

가. 대표자 이력사항

성 명						생년월일
거 주 지
전화번호		(휴대폰 : )
학력	기 간	학 교 명		전 공		기술자격		졸업여부
경력	기 간	근 무 처		최 종 직 위		담 당 업 무
	∼
	∼
	∼
재산보유 현황 (단위 : 백만원)		부 동 산				동 산
		종 목	내 역		금 액	종 목	내 역		금 액
전직 활동경력		소 속			기 간	주 요 실 적
					∼
					∼
					∼
기 타 사 항					∼

주) 기타사항은 자격증, 상벌, 연수 등을 기재함

나. 대표자 연구실적

과 제 명
연구ㆍ발표 기관(근무처)		저작권자
연구기간	∼	소요자금	백만원
연 구 내 용	◦ 개 요 ◦ 내 용 ◦ 사업화 실적 ◦ 기 타

다. 개발책임자 이력사항

성 명					생년월일
최종학력(학교, 전공)					기술자격(분야, 등급)
경력	기 간	근 무 처		최 종 직 위		담 당 업 무
	∼
	∼
	∼
연구개발 실적		과제명				저작권자
사업화 실적
기 타

주) 1. 경력은 연구개발 및 기술분야에 종사한 경력에 한하며, 연구개발실적은 사업계획서와 연관되는 대표적인 실적을 기재함

2. 대표자와 개발책임자가 동일인인 경우는 성명란에 “대표자와 동일”이라고 기재하고 기타란은 생략함

3. 세부사업계획

가. 사업계획

사업(과제)명
사업계획 개요		◦개발기간 ◦상품화기간 ◦소요자금(2년간) ◦예상매출액(3년간)
기능 및 특징		◦ 주요기능 ◦ 제품특징
기존제품비교	국 내	◦관련회사 및 제품 ◦경쟁력(장ㆍ단점 비교)
	외 국	◦관련회사 및 제품 ◦경쟁력(장ㆍ단점 비교)
기대효과	수출 및 수입 대 체 효 과
	경제 및 산업 파 급 효 과
	고용창출효과
기 타

주) 사업계획은 객관적인 자료에 의하여 작성하고, 근거자료를 제시함(작성분량 제한없음)

나. 추진일정

구분		2024년				2025년
		1/4	2/4	3/4	4/4	1/4	2/4	3/4	4/4
세부 내역
기간내 예상결과물

※ 추가, 추진일정 상 세부내용 작성가능(자유양식)

다. 인력확보 계획(계획시 작성)

구 분	현재인원 (신청일현재)	추가 소요인원		확보방안
		년도	년도
인력현황

※ 추가, 인력 확보방안 세부내용 작성가능(자유양식)

라. 상품화 계획

구 분	내 용
시장전망
기존시장 진입전략
상품화계획
마케팅계획
기 타

주) 향후 2년간 계획을 작성하고, 판매 및 수출계획은 예상액을 기재함

※ 별도 추가 설명자료 자유양식 작성 후 첨부가능

[별지 5호] 입주신청서개인(신용)정보 수집·활용 동의서

개인(신용)정보 수집 ‧ 활용 동의서

재단법인 경기테크노파크가 운영하는 청년큐브의 입주심사 및 입주사 관리를 위해 ｢개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집ㆍ이용에 관한 사항

가. 수집·이용 목적

-  재단법인 경기테크노파크가 운영하는 청년큐브(이하 ‘큐브) 입주심사 및 입주사 운영·관리 등을 목적으로 합니다.

나. 수집·이용할 항목 : 입주 신청인(신청기업)이 제출하는 서류에 포함된 개인(기업)에 대한 정보

- 주요항목 : 사업자(법인)등록번호, 개인식별정보(성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 이메일 등), 신용평가를 위한 정보(재산, 채무, 소득의 총액, 납세실적, 신용능력정보/연체, 부도 등의 신용도 판단 정보)

- 기타 선택적 정보 : 개인식별정보 외 고객이 제공한 학력, 수상경력 등 정보

다. 보유ㆍ이용기간

- 위의 개인(신용)정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. 단, 입주 계약 종료일 후에는 향후 지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유ㆍ이용되며 기간은 3년입니다(「공공기록물 관리에 관한 법률」시행령).

라. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집ㆍ이용에 관한 동의는 본 큐브의 운영을 위해 필수적이므로 이에 동의하지 않으시는 경우 본 센터에 입주신청이 불가합니다.

마. 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까? ( □ 동의함   □ 동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

가. 제공받는 자

- 재단법인 경기테크노파크, 기타 업무제휴 기관, 중소기업부 및 기타 공공기관

- 신용조회회사 : 한국신용정보(주), 한국신용평가정보(주), 코리아크레딧뷰로(주) 등

- 신용정보집중기관 : 전국은행연합회, 여신금융협회 등

나. 제공받는 자의 이용 목적

- 본인의 신용을 판단하기 위한 자료로 활용하거나 (재)경기테크노파크 청년큐브 입주 운영, 중소·벤처기업 지원사업 자료 활용 및 정책자료 활용

다. 제공할 개인정보의 항목

- 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한합니다.

라. 제공받은 자의 개인(신용)정보 보유ㆍ이용기간

- 위 개인정보는 입주ㆍ퇴거 후 3년 동안 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

마. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

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바. 상기 사항은 사실관계 확인 여부가 필요할 경우 개인(식별)정보를 요청할 수 있으며, 제공받은 개인정보를 신용조회 등을 목적으로 제3자 제공에 동의합니다.

( □ 동의함   □ 동의하지 않음 )

2000 년     월     일

동의자  성명 :                (서명 또는 인)